Formulir Permohonan Informasi

Nama Lengkap
No. Identitas (KTP/PASPORT)
Upload KTP/PASPORT Pemohon

Attach Files

file upload berupa jpg,jpeg, dan png
Alamat Tinggal
No. Telepon
Email
Informasi yang Diminta

Untuk Kepentingan apakah Informasi yang diminta
Tujuan Permohonan Informasi
Cara Pemohon Mendapatkan Informasi
Cara Memperoleh Informasi
Lampiran Data Dukung

Attach Files
Persetujuan

Persetujuan Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisi dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan dan saya telah memahami dan menyetujui persyaratan permohonan informasi publik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.