Formulir Pengajuan Keberatan

Nama Lengkap Pemohon
No. Identitas (KTP/PASPORT)
KTP/PASPORT Pemohon

Attach Files

file upload berupa jpg, jpeg, dan png
No. Telepon
Email
Alasan Pengajuan Keberatan

Alasan Pengajuan Keberatan Permohonan Informasi Tidak ada jawaban/tanggapan Permohonan Informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta Permohon Informasi ditolak Permintaan Informasi tidak di penuhi Biaya yang dikenakan tidak wajar Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang di tentukan Tidak Disediakannya Informasi Berkala Alasan Lainnya Alasan Lainnya
Persetujuan

Persetujuan Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisi dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan